生年月日(本人確認用)

年2018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943

月123456789101112

日12345678910111213141516171819202122232425262728293031

参加する保護者の人数

—以下から選択してください—1人2人

参加するお子様の人数

—以下から選択してください—0人1人2人3人4人5人6人以上

あなた（保護者）はこれまでに、舞台・演劇・ミュージカルを劇場で鑑賞したことがありますか。

—以下から選択してください—一度もない1回2回3回以上

今回参加されるお子さんはこれまでに、舞台・演劇・ミュージカルを劇場で鑑賞したことがありますか。参加されるお子さんが複数いる場合は、一番下のお子さんについて回答してください。

—以下から選択してください—一度もない1回2回3回以上

あなた（保護者）は、今、舞台・演劇・ミュージカルを劇場で鑑賞することに興味を持っていますか。

—以下から選択してください—とてもそう思うそう思うどちらともいえないそう思わないまったくそう思わない

今回参加されるお子さんは、今、舞台・演劇・ミュージカルを劇場で鑑賞することに興味を持っていますか。今回参加されるお子さんが複数いる場合は、一番下のお子さんについて回答してください。

—以下から選択してください—とてもそう思うそう思うどちらともいえないそう思わないまったくそう思わない

今回、応募したきっかけを教えてください。次の選択肢の中から、最もあてはまるものをを選んでください。

—以下から選択してください—保護者が、もともと、文化的な体験に関心を持っていたから保護者が、もともと、文化的な体験に限らず何か特別な体験をさせたいと思っていたから保護者が、チラシ等を見て関心を持ったから保護者がチャリティーサンタからの案内で関心を持ったから子どもが、もともと、文化的な体験に関心を持っていたから子どもがチラシを等を見て「行きたい」と言ったから子どもにチャリティーサンタからの案内を伝えたところ、「行きたい」と言ったからその他

今回の鑑賞体験は、お子さんにとって、どのような時間にしたいですか。次の選択肢から最もあてはまるものを選んでください。

—以下から選択してください—日々の忙しさやストレスを忘れ、笑顔になれる時間親子や家族の対話や絆を深める時間生の舞台に触れ、感性が豊かになる時間世の中の広さや将来の選択肢を知る時間社会から温かく見守られている・応援されていると実感する時間その他

あなたの世帯全体の2025年1月～12月の税込み年収（就労収入、各種手当、養育費などを含めた総収入）を教えてください。

—以下から選択してください—50万円未満50〜100万円未満100〜150万円未満150〜200万円未満200〜250万円未満250〜300万円未満300〜350万円未満350〜400万円未満400〜450万円未満450〜500万円未満500〜600万円未満600〜700万円未満700〜800万円未満800〜900万円未満900〜1000万円未満1000万円以上

あなたは、現在の暮らしの状況（経済状況）をどのように感じていますか。

—以下から選択してください—大変ゆとりがあるゆとりがある普通苦しい大変苦しい

あなたのご家庭では、この1年間に、経済的な理由で、家族が必要とする「食料・衣服」を買えないことがありましたか。

—以下から選択してください—よくあったときどきあったまれにあったまったくなかった

あなたのご家庭では、過去１年の間に、「電気料金」「ガス料金」「水道料金」について、経済的な理由で未払いになったことがありましたか。

—以下から選択してください—あったなかった該当しない（払う必要がない）

今回の支援が当選した際、支援に関する取材（活動報告やメディアの取材など）にご協力いただけますか？※必ずしもあるものではありません。また抽選結果には影響ありません。

—以下から選択してください—顔を出して協力可能顔や名前を伏せてであれば、取材へ協力可能対応できない