主催：ハロカル岡山運営事務局（ 公益社団法人チャンス・フォー・チルドレン、特定非営利活動法人チャリティーサンタ）
次の項目に同意し、「ハロカル岡山」の体験パートナーとして登録をお願いします。
1.本書に記載した事項に変更が生じた際は、速やかに運営事務局に申し出ること2.運営事務局の求めに応じて、奨学金（クーポン）利用者の受講実績（参加記録、指導履歴等）や利用者の様子等を報告すること3.運営事務局が実施するアンケートやヒアリング調査に協力すること4.本事業参画クラブ募集要項に定める全ての項目を遵守すること同意する
申請区分
個人法人任意団体
法人・団体名
法人・団体の代表者のお名前
法人・団体の代表者のお名前（ふりがな）
申請者のお名前
申請者のお名前（ふりがな）
メールアドレス
メールアドレス（確認）
電話番号
ハイフンなしで入力してください。
郵便番号
都道府県
—以下から選択してください—北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県
市区町村・番地
建物名（一軒家や建物名がない場合は「なし」とご記入ください）
書類等の送付先
上記の住所別の住所を希望する
送付先の宛名
こちらの情報は「利用先検索サイト」等に掲載される予定です。
クラブ名（屋号）
クラブの具体的内容
参加対象者（複数選択可）
未就学児小学校低学年小学校高学年中学生高校生
クラブのHP/SNS
開催曜日・時間帯
開催頻度
—以下から選択してください—月1回月2回月3回月4回以上
受け入れられる人数
—以下から選択してください—1234567891011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950
ひとりあたりにかかる毎月の受講料
ひとりあたりにかかるその他の費用や準備物
その他条件
開催場所（公民館の場合は開催公民館名をお書きください）
子どもへの対応経験
ほとんど関わったことがない家族・親戚として関わりがある地域の子ども達と日常的に関わっている地域の子ども達と日常的に関わりがあり、子どもに教える経験もある
NPO法人チャリティーサンタのプライバシーポリシーに同意する
公益社団法人チャンス・フォー・チルドレンのプライバシーポリシーに同意する
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