当てはまるものにチェックをお願いいたします。
ひとり親家庭生活保護や児童扶養手当、就学援助などを受給中の家庭経済的な生活不安を感じられているご家庭
経済的困難について具体的な状況・理由を記載をお願いします。
お名前（漢字）
お名前（ふりがな）
生年月日
年2018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943
月123456789101112
日12345678910111213141516171819202122232425262728293031
携帯番号
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メールアドレス
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応募動機（移動手段などの理由で他のイベント企画に遊びに行きづらいなどのご事情がある場合は、そちらもお書きください）
参加希望のお子様の人数
—以下から選択してください—1人2人3人4人5人6人以上
お子様のお名前、年齢
抽選になりますので、あらかじめご了承ください。
参加の希望方法（抽選になりますので、予めご了承ください。）
—以下から選択してください—午前中に公民館でのイベントに参加午後に訪問形式で直接受け取りどちらでもいい
お届けする（訪問）先の情報をご入力ください
郵便番号
都道府県
—以下から選択してください—北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県
市区町村・番地（例：〇〇区〇〇町1-22-3）
建物名（一軒家や建物名がない場合は「なし」とご記入ください）
訪問が難しい時間帯があればお書きください。※複数の家庭にルートを作って回るため。
当日は親子を応援する企画として取材が入る可能性があります。また主催団体でも活動の記録として写真を撮らせていただくことがあります。写真の写り込みの可否などをお知らせください。
取材確認
—以下から選択してください—顔が写っても大丈夫後ろ姿（顔が写っていなければ）なら大丈夫後ろ姿も含めて写真はNG
当落結果の案内方法について
—以下から選択してください—当選の時のみメールを希望する（落選の時は希望しない）落選の時も落選メールを希望する
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