<お弁当の提供日は募集メールを必ず確認してください。>※提供日のうち、受け取りが難しい日がある場合、フォームでお書きください。※いずれも16:00~18:00の間が受け取り時間です。(閉店時間変更にともない、7月お渡し分より、受け取り可能時間が30分短くなっていますのでご注意ください)
●お弁当内容について●
1家庭のお申し込みにつき、お弁当2つになります(一律)※アレルギーの個別対応などは行っていません。※お渡しした日中にお召し上がりください。※写真は一例ですが、配布日によって内容は異なる場合があります。
●お弁当の受け取り場所について●
クックチャム岡山目黒店(岡山県岡山市東区目黒町14-15)
※他の店舗では受け取れませんので、お気をつけください。
当てはまるものにチェックをお願いいたします。
ひとり親家庭生活保護や児童扶養手当、就学援助などを受給中の家庭経済的な生活不安を感じられているご家庭
経済的困難について具体的な状況・理由を記載をお願いします。
保護者の方(お申込者)の情報をご記入ください。
お名前(漢字)
お名前(ふりがな)
生年月日(本人確認用)
年2018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943
月123456789101112
日12345678910111213141516171819202122232425262728293031
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応募動機&候補日の中で受け取れない日がある場合はこちらにご記入ください
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