※集合・解散場所は岡山駅となります。日程・対象学年はおかやま親子応援メールの詳細をご覧ください。開催場所:岡山県美作市上山(岡山駅から送迎あり)参加費:無料参加条件:下記に該当する家庭を優先して参加者を選考します。
※申し込みいただいた情報は、個人が特定されない形で寄付募集の広報活動に使用する場合がありますので、ご了承ください。
該当するものにチェックしてください。※チェック後に解答欄が表示されます
生活保護受給家庭児童扶養手当受給家庭就学援助受給家庭上記の対象家庭と同程度の経済状況
現在の経済状況について具体的に記載してください。
保護者の名前(漢字)
保護者の名前(ふりがな)
生年月日
年2018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943
月010203040506070809101112
日01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031
郵便番号
都道府県
—以下から選択してください—北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県
市区町村・番地(例:〇〇区〇〇町1-22-3)
建物名(一軒家や建物名がない場合は「なし」とご記入ください)
携帯電話番号
ハイフンなしで入力してください。
お電話で連絡をさしあげてもよい時間を教えて下さい。
メールアドレス
メールアドレス(確認)
今回のような夏休みの体験支援を必要としている理由を具体的に教えてください。
今回のツアーに対して期待する事やスタッフ・受け入れ地域・寄付者などに伝えたいメッセージなどあればお書きください。
夏休みの子どもの過ごし方について教えてください。(複数選択可)
学童に通う友達と遊ぶ家族で外出する家で同居または別居している親戚と過ごす家で1人で、もしくは兄弟と過ごすあまり把握していない
参加確定後に実施説明&顔合わせの会を実施予定です。当日の参加は可能ですか? 日時:7月5日(日)14時~(約1時間)、岡輝公民館 で実施予定
参加可能参加不可
参加するお子様の人数
—以下から選択してください—1人2人
【1人目】お子様の名前(漢字)
【1人目】お子様の名前(ふりがな)
【1人目】生年月日
年2019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995
【1人目】学年
—以下から選択してください—小学5年生小学6年生
【1人目】性別
—以下から選択してください—女男その他
【1人目】乗り物酔いについて
—以下から選択してください—しやすいあまりしない全くしない
【1人目】持病・障害・アレルギー・使用している薬などあればお書きください(ない場合はなしと記載してください)。
【2人目】お子様の名前(漢字)
【2人目】お子様の名前(ふりがな)
【2人目】生年月日
【2人目】学年
【2人目】性別
【2人目】乗り物酔いについて
【2人目】持病・障害・アレルギー・使用している薬などあればお書きください(ない場合はなしと記載してください)。
今回のツアーに対して気になる事や不安な事、事前に伝えておきたい子どもたちの情報などあればお書きください。
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